Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), đến năm 2015, công tác khám chữa bệnh (KCB) BHYT chỉ còn thực hiện phương thức thanh toán BHYT theo hình thức khoán định suất và khoán theo ca bệnh. Năm 2010, ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) và Y tế Phú Yên chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hòa để thực hiện thí điểm cơ chế khoán này, đã mang lại hiệu quả và nhiều bài học kinh nghiệm bước đầu cho quá trình tìm hướng mở thực thi chính sách pháp luật BHYT ở tỉnh ta.
Điều trị cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế ở Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hòa. - Ảnh: T.THỦY
KHOÁN ĐỊNH SUẤT ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO?
Khoán định suất là thanh toán theo định mức chi phí KCB bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB. Dựa vào kết quả chi phí KCB thực tế của năm trước liền kề, cơ quan BHXH sẽ tính suất phí bình quân chung cả tỉnh của từng nhóm đối tượng. Suất phí này được nhân với hệ số K (K=10%) điều chỉnh về giá nhân với số thẻ đăng ký. Theo quy định, tổng kinh phí định suất không vượt quá quỹ KCB. Khi thực hiện thanh toán khoán định suất, bệnh viện được chủ động sử dụng nguồn kinh phí để đảm bảo chi phí KCB ban đầu tại đơn vị, chi phí KCB đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh và chi phí thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện.
Khoán định suất KCB BHYT được xem là một giải pháp tốt trong giai đoạn hiện nay và tương lai để đảm bảo an toàn quỹ và tăng cường chất lượng KCB. Ưu điểm của phương thức này là bệnh viện chủ động quản lý kinh phí của mình; tài chính công khai minh bạch; tăng cường chất lượng chuyên môn KCB và hiệu quả trong quản lý quỹ, kiềm chế gia tăng, giảm chi phí hành chính. Nói cách khác, lãnh đạo bệnh viện phải tự chủ động đề ra các giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT trong phạm vi kinh phí định suất được giao, tổ chức KCB hợp lý, điều trị hiệu quả, đảm bảo quyền lợi người bệnh và không vượt quá định mức.
Theo bác sĩ Trương Thế Vinh, Phó Giám đốc BHXH tỉnh, để thực hiện tốt phương thức này, bệnh viện phải chấn chỉnh hàng loạt vấn đề tồn tại trước đó về năng lực quản lý quỹ, lạm dụng quỹ để kê đơn, chỉ định xét nghiệm rộng rãi và dùng kỹ thuật cao khi không cần thiết, đồng thời nâng cao chất lượng chuyên môn để tránh tình trạng bệnh nhân tự xin chuyển viện khi chưa có ý kiến của bác sĩ; làm tốt công tác đấu thầu thuốc và vật tư y tế.
CẦN NHÂN RỘNGÀ
Năm 2010, BHXH tỉnh và Sở Y tế Phú Yên đã chọn Bệnh viện Đa khoa huyện Đông Hòa thí điểm nhận khoán định suất BHYT trong 6 tháng cuối năm. Đây là một trong những cơ sở KCB tuyến huyện có điều kiện tương đối thuận lợi, trên 100 giường bệnh với 5 chuyên khoa, phần lớn đội ngũ y, bác sĩ có trình độ chuyên môn tốt. Bệnh viện này cũng là một trong những cơ sở y tế nhiều năm liền vượt quỹ KCB BHYT cao nhất của tỉnh, gần nhất năm 2009 vượt gần 1,5 tỉ đồng. Nhiều nguyên nhân được phân tích như: số lượt bệnh nhân KCB tăng, tần suất KCB của đối tượng BHYT tự nguyện nhân dân khá cao; vị trí địa lý của bệnh viện xa một số xã trên địa bàn huyện nên nhiều đối tượng xin chuyển tuyến điều trị lên trên, dẫn đến chi phí đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh lớn.
Thực hiện phương thức khoán định suất, số thẻ đăng ký KCB trên địa bàn là 28.696 thẻ, quỹ KCB định suất giao gần 4,5 tỉ đồng (trừ nhóm trẻ em dưới 6 tuổi). Qua triển khai thực hiện điểm, phương thức khoán định suất đã phát huy hiệu quả, không vượt định mức giao và không bội chi quỹ quá lớn như các năm trước. Theo bà Trần Thị Phúc, Trưởng Phòng Giám định BHYT Phú Yên, về cơ bản việc khoán định suất đã hạn chế nhiều chi phí dẫn đến bội chi quỹ như: giảm thiểu các chỉ định xét nghiệm rộng rãi, dịch vụ y tế; sử dụng thuốc kháng sinh, vitamin cao giá không cần thiết. Bệnh viện đã tính toán tương đối chính xác chi phí điều trị và kiểm soát chặt chẽ các chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… nhưng vẫn đảm bảo quyền lợi người bệnh.
Tuy nhiên, nếu so với tỉnh Bình Định, một trong những đơn vị bội chi quỹ lớn nhất cả nước, sau một năm thực hiện khoán định suất, từ âm 138 tỉ năm 2009 lại có kết quả dư trong năm 2010 thì rõ ràng hiệu quả triển khai khoán định suất ở tỉnh ta chưa cao. Trong đó, đáng chú ý là chi phí chiếm phần lớn cho nhiều trường hợp bệnh nhân xin chuyển viện lên tuyến trên không cần thiết, làm tăng từ 35 đến 40% chi phí; việc quản lý giám sát các trạm y tế xã trong KCB BHYT gặp nhiều khó khăn bởi trạm y tế không thuộc chức năng quản lý của bệnh viện mà thuộc phòng y tế. Về chủ quan, bệnh viện chưa có biện pháp hữu hiệu để tìm ra phương thức quản lý quỹ và phục vụ người có thẻ BHYT một cách tốt nhất.
Năm 2011, BHXH tỉnh tiếp tục đẩy mạnh áp dụng khoán định suất ở một số bệnh viện đủ điều kiện.
QUANG PHƯƠNG
